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Il diabete si cura ma non si guarisce

La terapia della malattia diabetica accanto ai farmaci, insulina e ipoglicemizzanti orali, ha come cardine l’attuazione di uno stile di vita sano, quindi abitudini alimentari sane, l’attività fisica e l’astensione dal fumo. La dieta del soggetto con diabete (definita negli USA: Medical Nutrition Theraphy, cioè terapia medica nutrizionale) ha l’obiettivo di ridurre il rischio di complicanze del diabete e di malattie cardiovascolari attraverso il mantenimento di valori di glucosio, dei lipidi plasmatici e dei livelli della pressione arteriosa il più possibile vicini alla normalità.

Un’attività fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 150 minuti a settimana oppure di tipo più intenso per 90 minuti a settimana è raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo. I diabetici tipo 1 hanno necessità di regolare in maniera più stretta la terapia insulinica all’apporto dietetico e all’attività fisica, mentre per i diabetici tipo 2, che in genere sono anche sovrappeso o francamente obesi, assume maggior importanza un adeguato stile di vita che comprenda riduzione dell’apporto calorico, soprattutto dai grassi, e aumento dell’attività fisica per migliorare glicemia, dislipidemia e livelli della pressione arteriosa.


Il diabete si può prevenire!

Accanto ai farmaci tradizionali per la cura del diabete esistono due farmaci che si sono mostrati efficaci nel ritardare o nell’evitare di diventare diabetici: esercizio fisico e alimentazione sana e moderata. Parlare di ‘farmaco’ non è un modo di dire; il ruolo dell’esercizio fisico, di una modesta riduzione nelle calorie e della scelta di cibi più sani è stato valutato da studi scientifici identici a quelli che si usano per testare la validità e l’efficacia dei farmaci. L’informazione e la prevenzione rappresentano un intervento sulla salute a tutti gli effetti, chiedi consiglio al tuo farmacista! Le lesioni da microangiopatia diabetica si ritrovano anche a livello delle mucose in generale, con maggiore predisposizione per le gengive. Già alla fine degli anni '40, alcuni ricercatori avevano evidenziato una correlazione tra diabete e malattia parodontale ed una maggiore prevalenza di parodontopatie in soggetti diabetici rispetto a soggetti non diabetici. Si stima che il rischio dei soggetti diabetici di ammalarsi di parodontiti e gengiviti sia due/tre volte superiore rispetto ai non diabetici nel soggetto adulto, sino a cinque volte negli adolescenti e sino a nove volte per le donne gravide diabetiche rispetto alle non diabetiche. Numerosi studi hanno evidenziato nel diabete un importante fattore di rischio per la parodontite, ma le modalità attraverso le quali il diabete favorisce l’insorgenza delle parodontiti non sono state ancora perfettamente chiarite. Si presume che la glicemia elevata produca una maggior concentrazione di zuccheri nel fluido gengivale, facilitando la proliferazione batterica che può predisporre ad un rischio maggiore di insorgenza di parodontite o gengivite. Inoltre, avendo le difese immunitarie in deficit, il paziente diabetico è esposto con maggior frequenza ad altre manifestazioni come la candida, il lichen planus orale, una diminuzione del flusso salivare ed una alterazione del gusto. Il paziente diabetico scompensato ha un più basso livello di difese immunitarie di un paziente non diabetico, ed a livello del cavo orale ciò comporta una maggiore formazione di placca batterica, che si deposita nel solco gengivale innescando facilmente il processo degenerativo della parodontite con retrazione gengivale e ossea. Quando la placca batterica si trasforma in tartaro, questo per sua natura tende ad andare sotto gengiva portando alla retrazione gengivale ed ossea. A volte però, si ha una retrazione solo dell'osso, che crea così una vera e propria sacca dove continuano ad annidarsi batteri e l'organismo per difesa continua a produrre ormoni iperglicemizzanti.  Per tali ragioni, la parodontite viene considerata un’importante complicanza del diabete, tanto da esserne stata definita come la “sesta complicanza”.


Prevenzione

Per i soggetti diabetici è fondamentale tenere sotto controllo il proprio cavo orale, facendo screening dall’odontoiatra o dall'igienista almeno ogni 4/6 mesi e sottoporsi a sedute di ablazione del tartaro, levigature delle radici ove necessario, con la frequenza indicata dallo specialista. Queste manovre sono fondamentali per la rimozione di batteri sopra e sotto gengivali e di quelli compresi nel tartaro, ma il lavoro più importante deve essere fatto dal paziente nell’igiene orale quotidiana. Da recenti studi sembra esserci una forte correlazione tra la cura ed il miglioramento delle parodontiti e un miglioramento del diabete. Il paziente diabetico deve seguire con molta attenzione le regole della corretta igiene orale domiciliare che vengono impartite dall'igienista, soprattutto se in procinto di subire interventi di chirurgia orale. Se il paziente assume regolarmente i farmaci per tenere la glicemia sotto controllo, è possibile eseguire le terapie nell’ambulatorio odontoiatrico privato. Per contro, quando il paziente non segue una regolare dieta e terapia ed ha uno stile di vita non adeguato alla patologia, il rischio operatorio si alza, e in questi casi si consiglia di effettuare le sedute odontoiatriche in ambiente ospedaliero. La motivazione all’igiene domiciliare diventa molto importante. È necessario sensibilizzare il paziente ad utilizzare, con la tecnica corretta, lo spazzolino parodontico (spazzolino morbido con una forma anatomica specifica per inserirsi nel solco gengivale anche quando questo ha subito delle recessioni). Avendo una maggior produzione di placca batterica sarebbe consigliabile utilizzare dentifrici specifici antiplacca per l'uso quotidiano. Gli spazi interdentali devono essere puliti regolarmente con gli strumenti adatti (fili, scovolini interdentali), poiché sono le zone dove maggiormente si accumulano residui di cibo e batteri. Nel periodo di maggior infiammazione, quando si vede sangue dopo il lavaggio dei denti, oppure dopo le sedute in studio dall’odontoiatra/igienista è bene utilizzare collutori a base di clorexidina meglio se diluibili, in modo da modulare la concentrazione a seconda dello stato di infiammazione delle gengive. Per un’azione mirata sul controllo della placca batterica, un altro strumento molto utile è anche il gel per la cavità orale, contenente clorexidina.

 

Prevenzione affezioni cutanee

La prevenzione delle affezioni cutanee nel paziente diabetico si basa fondamentalmente sull’idratazione e appropriata detersione. L’idratazione deve essere effettuata con prodotti emollienti dedicati che agiscano in maniera efficace sulla xerosi cutanea (pelle molto secca) e sul ripristino dell’integrità della barriera epidermica che è deputata al controllo dell’equilibrio cutaneo. La cute del paziente diabetico va detersa con detergenti non aggressivi che non ne alterino il film idro-lipidico. Una detersione troppo aggressiva può esporre le cheratine dello strato corneo consentendo il loro diretto contatto con sostanze irritanti. La cute, in questi casi, è maggiormente permeabile a sostanze estranee e maggiormente esposta ad infezioni. È inoltre importante asciugare bene le parti del corpo dove più facilmente la macerazione può causare la comparsa di fissurazioni e quindi le pieghe mammarie, ascellari ed inguinali e gli spazi interdigitali. Per esempio indossare indumenti di cotone, evitando quelli eccessivamente aderenti, può rappresentare un utile accorgimento per favorire la traspirazione ed evitare i microtraumi.

I traumi, anche quelli di minore entità, vanno trattati tempestivamente per evitare gravi complicanze. È fondamentale da parte del paziente un’ispezione accurata della cute, soprattutto dei piedi che risentono maggiormente della neuropatia diabetica: la perdita di sensibilità determina la formazione di lesioni cutanee senza avvertire dolore che possono evolvere in ulcere, oppure favorire l’instaurarsi di infezioni. In presenza di tali danni cutanei è utile rivolgersi allo specialista dermatologo che, avvalendosi anche della collaborazione di altre figure professionali, può improntare un percorso terapeutico specifico per ogni paziente.

  • Igiene e cura delle unghie (tagliate corte)
  • Rimozione meccanica degli ispessimenti cutanei

 Questa pratica porta ad una significativa riduzione delle pressioni sulle zone interessate.

  • la secchezza cutanea severa rende meno efficaci i trattamenti e promuove il comparire delle recidive in tempi più brevi.

Pertanto, è essenziale attuare fin dall’inizio un protocollo di trattamento per ridurla, attraverso l’applicazione con il massaggio di una crema idratante. L’obiettivo è di ottenere un sostanziale miglioramento del grado di idratazione a livello cellulare al fine di recuperare l’elasticità e la morbidezza della pelle.


Infezioni cutanee 

L'atrofia cutanea, il deficit circolatorio e delle funzioni del sistema immunitario espongono i pazienti diabetici ad un maggior rischio di infezioni cutanee di diversa natura. Le infezioni micotiche più frequenti sono la candidosi anali, vulvovaginali e cutanee (specialmente negli obesi) e le intertrigini micotiche che inoltre costituiscono una potenziale porta d’entrata per i batteri a loro volta responsabili di gravi sovrainfezioni batteriche. Le alterazioni metaboliche ed i fenomeni degenerativi caratteristici del diabete esercitano un importante impatto sui diversi componenti cutanei. Gli effetti del Diabete a livello dermico sono rappresentati dall’alterazione strutturale del collagene che sfocia in un ispessimento cutaneo. Paradossalmente, si verifica una riduzione ed una strutturazione anomala delle fibre elastiche; si osserva, inoltre, una perdita delle fibre di ancoraggio della giunzione dermoepidermica, con riduzione sia della tonicità sia dell’elasticità della pelle.

Tali alterazioni sono responsabili della caratteristica fragilità cutanea del paziente diabetico. La riduzione dell’ossigenazione, favorita dalla microangiopatia diabetica, interessa i vasi di piccolo calibro, la cui parete ispessita e indebolita può causare perdite di proteine e rallentare il flusso ematico in tutto l’organismo. Di conseguenza, le cellule del corpo non ricevono abbastanza nutrimento e vengono danneggiate. A queste alterazioni si aggiungono quelle legate alla neuropatia, con riduzione della sensibilità a livello cutaneo ed alterazioni della sudorazione. Le malattie dermatologiche che si sviluppano nella popolazione diabetica sono più numerose rispetto a quelle che si riscontrano nella popolazione generale. In particolare si osservano con maggior frequenza:

  • dermopatia diabetica
  • piede Diabetico
  • infezioni cutanee


Dermopatia diabetica

Si osserva nel 15% dei pazienti affetti da diabete, essa è espressione della microangiopatia diabetica e si manifesta con la comparsa sulla cute di chiazze eritematose localizzate nella zona anteriore della gamba fra il ginocchio ed il piede.


Piede diabetico

Un particolare problema per i pazienti diabetici è la formazione di ulcere ai piedi e agli arti inferiori. I pazienti diabetici con neuropatia e/o angiopatia sono maggiormente esposti a questo rischio, in quanto la riduzione della sensibilità al dolore, dovuta alla neuropatia diabetica, li rende insensibili al dolore, con maggiore probabilità di ferirsi o di non riconoscere situazioni di sofferenza; inoltre, le alterazioni vascolari causano una diminuzione del flusso sanguigno contribuendo all’insorgenza delle lesioni. Il problema è accentuato quando i piedi presentano delle alterazioni ossee. Generalmente la lesione iniziale è una callosità, prevalentemente in corrispondenza dell’alluce e della pianta del piede.  Le ulcere sono circondate da un anello calloso e possono estendersi all’articolazione sottostante e all’osso, con conseguente rischio di sviluppare un’infezione ossea. La neuropatia vegetativa provoca una secchezza cutanea che favorisce lo sviluppo e la recidiva dell’ispessimento cutaneo. Da queste anomalie si genera la formazione di duroni a livello dei punti di appoggio e gli sfregamenti aumentano i microtraumi locali.

La neuropatia sensitiva provoca un’assenza di dolore e il paziente non si accorge dell’evoluzione della lesione che diventa la classica ulcera perforante del piede. La secchezza cutanea è un’anomalia frequente nel paziente diabetico colpito da neuropatia periferica. Molto meno preoccupante rispetto ai problemi neuropatici viene spesso sottovalutata. In realtà è l’origine delle alterazioni che giocano un ruolo importante nella formazione delle ulcere. L’incidenza della secchezza cutanea aumenta con l’età ed è favorita da un ambiente climatico secco. Nel quadro di valutazione del rischio di ulcerazioni in pazienti diabetici, la letteratura scientifica evidenzia che l’82% dei pazienti diabetici soffrono di secchezza cutanea associata anche a fissurazioni e screpolature. La secchezza accentua gli ispessimenti cutanei che si manifestano sotto forma di duroni e calli, presenti a livello dei talloni e nelle zone di sfregamento. Lo sviluppo eccessivo di questo strato corneo, favorito dalla secchezza cutanea, ne aumenta la fragilità e favorisce la formazione di screpolature responsabili di fissurazioni. Evidenze scientifiche dimostrano che l’adozione di un trattamento preventivo è in grado di ridurre il tasso di amputazioni dovute al diabete.

Questi benefici sono il risultato un insieme di misure che prevedono:

  • screening per l’individuazione del paziente ad alto rischio di lesioni
  • educazione e sensibilizzazione del paziente tramite un automonitoraggio dello stato dei piedi
  • adozione di calzature adattate e cure podologiche regolari
  • controllo della glicemia

Le complicanze croniche del diabete possono essere prevenute o se ne può rallentare la progressione attraverso uno stretto controllo di tutti i fattori di rischio correlati congiuntamente all’adozione di piccoli accorgimenti relativi alla cura quotidiana della persona:

  • eliminare la condizione di sovrappeso e obesità
  • il controllo glicemico: sono stati effettuati importanti studi clinici che hanno evidenziato l’importanza di un buon controllo metabolico per prevenire l’insorgenza di complicanze
  • la pressione sanguigna: nei diabetici c’è un aumentato rischio di malattie cardiovascolari, quindi il controllo della pressione sanguigna è particolarmente importante, in quanto livelli elevati di pressione rappresentano già un fattore di rischio

Il controllo della pressione sanguigna può prevenire l’insorgenza di patologie cardiovascolari (malattie cardiache e ictus) e di patologie a carico del microcircolo (occhi, reni e sistema nervoso). Studi clinici hanno dimostrato gli effetti positivi nei soggetti diabetici (riduzione degli eventi coronarici, ictus e nefropatia) dell’abbassamento dei valori pressori sotto i 130 mmHg di sistolica (‘massima’) e sotto gli 80 mmHg di diastolica (‘minima’). Si tratta di un obiettivo ragionevole e che è possibile ottenere. La misurazione della pressione va eseguita sempre con apparecchi validati, muniti di un bracciale di dimensioni adeguate, posizionato correttamente come riportato nelle indicazioni del produttore;

  • il controllo dei lipidi nel sangue: anche le dislipidemie rappresentando un aggiuntivo fattore di rischio per le patologie cardiovascolari
  • Un adeguato controllo del colesterolo e dei lipidi (HDL, LDL e trigliceridi) può infatti ridurre l’insorgenza di complicanze cardiovascolari, in particolare nei pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare
  • L’elevata frequenza di complicanze vascolari impone uno stretto monitoraggio degli organi bersaglio (occhi, reni e arti inferiori)

Per questo, è necessario che le persone con diabete si sottopongano a periodiche visite di controllo. La diagnosi precoce del diabete ci permette di poter intervenire tempestivamente adottando un corretto stile di vita ed un adeguato controllo metabolico che rappresenta lo strumento fondamentale per arrestare o ritardare la comparsa di complicanze. Queste ultime rappresentano un insieme di patologie caratterizzate da alterazioni tissutali che si instaurano in maniera lenta e progressiva nel tempo compromettendo la qualità della vita del paziente diabetico. Possono essere acute o croniche.

Sovrappeso e obesità

Il sovrappeso e l'obesità rappresentano i principali problemi di salute pubblica nel mondo moderno sia per la loro diffusione, sia per le gravi patologie che determinano. Un contributo significativo all'aumento di peso deriva dalle cattive abitudini alimentari. Abbiamo sostituito la nostra tipica dieta mediterranea a base di pane, cereali integrali, frutta, verdura, erbe aromatiche, olio di oliva e pesce con gli hamburger, le patatine fritte e le bibite, abbiante al consumo fuori pasto di cibi altamente energetici e di bevande zuccherate che non risponde ad una reale necessità dell'organismo. Nei Paesi occidentali l'obesità rappresenta la seconda causa di morte prevenibile, dopo il fumo; quindi la prima nei soggetti non fumatori. La comunità scientifica è concorde nell'attribuire all'eccesso di peso un ruolo significativo nella patogenesi di numerose malattie metaboliche e degenerative. Il diabete rappresenta la patologia cronica più diffusa al mondo. Le complicanze che il diabete determina nel lungo periodo la rendono una patologia con elevati costi sociali e gravi disabilità.

Le cause sono riconducibili al proliferare di abitudini alimentari scorrette, alla crescita del numero di persone in sovrappeso ed obese, all'affermazione di stili di vita sempre più sedentari ed anche all'invecchiamento della popolazione. Le stime suggeriscono che in Italia abbiamo 3.000.000 di diabetici conclamati e circa 1.000.000 di casi non diagnosticati. Lo screening viene consigliato al di sopra dei 45 anni in assenza dei fattori di rischio, mentre, in presenza di fattori di rischio è consigliato indipendentemente dall'età. Le persone con fattori di rischio sono:

  • le persone sovrappeso o obese
  • quelle con genitori o fratelli diabetici;le donne con pregresso diabete gestazionale o che hanno partorito neonati di oltre 4 chili alla nascita
  • persone appartenenti ad etnie asiatiche o latinoamericane
  • con pressione sanguigna troppo alta
  • con trigliceridi elevati
  • con basse concentrazioni di colesterolo HDL (cosiddetto colesterolo buono).

 

Bibliografia

epicentro.iss.it

portalediabete.org

diabetenograzie.it

diabete.it

diabete.net

Cianciala L, Park B, Bruck E, Mosovich L, Genco R Prevalence of periodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes). JADA 104:653-60, 1982
Xiong X, Buekens P, Vastardis S, Pridjian G. Periodontal disease and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 195:1086-1089, 2006
Loe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus Diabetes Care 16:329-34, 1993 (Cohen, 1950).

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